عدالت در تخصیص منابع حوزه‌ی سلامت

مقدمه

بحث در باب امکان و امتناع تحقق عدالت و نیز تحدید معنای آن به اندازه‌ی مناسبات اجتماعی قدمت دارد. دو تلقی عمده در میان متألهان همواره رواج داشته است. گروهی بر این باور بوده‌اند که عدالت، مفهومی درون دینی است و برای تعریف آن باید به سراغ متون دینی رفت و گروهی دیگر نیز معتقد بوده‌اند که عدالت مفهومی برون‌دینی است و برای تعریف آن باید ژرفنای عقل را کاوید. گروه دوم مثلاً بر این باورند که «اصل عدالت از مقیاسهای اسلام است که باید دید چه چیزی بر او منطبق می‌شود. عدالت در سلسله‌ی احکام است نه در سلسله‌ی معلولات، نه این است که آنچه دین گفت عدل است بلکه آنچه عدل است دین می‌گوید». (1) به تعبیر دیگر «عدل حاکم بر احکام است نه تابع احکام است. عدل اسلامی نیست بلکه اسلام عادلانه است». (2)
از این فقرات می‌توان نتیجه گرفت که دین پشتوانه‌ی عدل است و نه مولّد آن نگارنده با تلقی دوم همدل است و از این‌رو در تعریف عدالت سر در گرو عقل دارد. نکته‌ای که در این مقال باید افزود این است که با لحاظ تمایز معرفت‌شناختی میان مقام گردآوری (3) و مقام داوری (4) می‌توان پیش فرض‌های دینی، سنتی، تاریخی و ... را در پَسِ پشت هر نظریه معطوف به عدالت، مشاهده کرد و به تصحیح و تنقیح نظرات پرداخت. آنچه در پی می‌آید گشتی در نظریات رایج جهان جدید در باب عدالت و سپس بحثی راجع به چالشها و استلزامات تخصیص منابع در حوزه‌ی سلامت است.

لزوم اتخاذ موضع معرفتی صریح در باب عدالت

همانگونه که نظر، عمل و قضاوت در حوزه‌ی اخلاق توصیفی (5) بدون اتخاذ موضع در اخلاق هنجاری (6) به ناسازواری (7) منجر می‌شود و به تعارض می‌انجامد در مقوله‌ی عدالت در تخصیص منابع نیز باید مشخص شود که فاعل و مجری این مهم، کدام تلقی از عدالت را پذیرفته است. هدف‌گیریهای چندسویه و استفاده از یک نظریه در یک موقعیت خاص و نظریه‌ای دیگر در موقعیت خاص دیگر، بی‌تردید به تعارض و تناقض در عمل خواهد انجامید مگر آنکه این رویکردهای تلفیقی از روش‌شناسی معتبری تبعیت کنند. به هر روی آنچه ضروری می‌نماید درنگ در نظریات مختلف در باب عدالت است.

تاریخ و مسائل عدالت‌شناسی

یکی از مسائل مهم در فلسفه کنش (8) و فلسفه‌ی علوم اجتماعی شأن وصفی عدالت است. به دیگر سخن عدالت جزء اوصاف اخلاقی است و از این‌رو باید از افعال اخلاقی متمایز شود. عدالت از آنجا که وصف است همواره مورد قبول همگان است و استثناناپذیر به شمار می‌رود. شاید کسی را نتوان یافت که با عدالت سرسازگاری نداشته باشد یا آن را مذموم بداند اما مشکل اوصاف اخلاقی آن است که مصادیق مشخص ندارند. برعکس، افعال اخلاقی (همچون راست گفتن، امانتداری، غیبت نکردن، پرهیز از سخن‌چینی و ...) مصادیق مشخص دارند و عالم اخلاق در کشف آنها با مانعی مواجه نیست اما همان چیزی که قوت اوصاف اخلاقی بود ضعف افعال اخلاقی است چرا که افعال اخلاقی استثناپذیرند و نمی‌توان همه جا از حُسن آنها سخن گفت. نکته دیگر این است که عدالت به عنوان صفتی اخلاقی، موصوفهای مختلف می‌پذیرد. گاهی معطوف به شخصیت حقیقی (انسان عادل) و گاه معطوف به شخصیت حقوقی می‌شود. (نهاد یا نظام عادلانه).
رواقیون معتقد بودند که جهان بر پایه‌ی سازواری ناشی از عدل کیهانی می‌گردد. این تناسب و تعادل هم انفسی (تعادل اجزای بدن) و هم آفاقی (تعادل اجزای طبیعت) است. معنای دیگر عدل، عدالت فقهی است (همچون شرایطی که برای امام جماعت در نظر گرفته می‌شود). عدل به معنای انصاف نیز به کار رفته است. انصاف یعنی آنچه برای خود می‌پسندی برای دیگران هم بپسند. این تلقی از عدالت تقریباً در همه‌ی مکاتب دینی و معنوی بشر تکرار شده است. در تاریخ فلسفه، سقراط اولین بار انسان کامل را کسی دانست که حکیم، شجاع، عفیف و عادل باشد. نزد افلاطون این سخن سقراط تقریر دیگری پیدا کرد. در نظر افلاطون، فضیلت حکمت، شجاعت و عفت با هدایت فضیلت عدالت است که در جای خود می‌نشیند و منسجم عمل می‌کنند (9) به دیگر سخن عدالت همچون رهبر ارکستری است که موجب توازن و هارمونی بقیه‌ی فضایل (حکمت، شجاعت و عفت) می‌شود و هر چیز را در جای خود می‌نشاند.

عدل چه بود وضع اندر موضعش *** ظلم چه بود وضع در ناموقعش (10)

نظر سقراط در نزد ارسطو نیز ورز پیدا می‌کند، عدالت به معنای خاص کلمه از منظر ارسطو برابر داشتن اشخاص و اشیاء است اما این به معنی تساوی ساده‌انگارانه‌ی ریاضی نیست بلکه «فضیلتی است که به موجب آن باید به هر کس آنچه را که حق اوست داد» (11) ارسطو در کتاب اخلاق خود، عدالت را به طبیعی و قانونی تقسیم می‌کند. مراد او از عدالت طبیعی قواعدی است که از طبیعت و سرشت جهان ناشی می‌شود و اما عدالت قانونی بسته به اوامر نواهی قانون است. (12)

نظریات معطوف به عدالت در جهان جدید

تعریف صوری عدالت و مفهوم عقلانی آن چنان که فیلسوفان یونان طرح کرده‌اند تا امروز محل نزاع متفکران این حوزه بوده است. ارسطو نظریه‌ی خود را بر اصل تعادل و تناسب طبیعی استوار کرد. او دو شکل از عدالت را در روابط اجتماعی انسانها قائل شد یکی عدالت توزیعی و دیگری عدالت تعویضی. عدالت توزیعی به توزیع منابع و سرمایه‌ها میان افراد جامعه اشاره می‌کند و عدالت تعویضی داد و ستد میان دو طرف مبادله را لحاظ می‌کند. (13) این نظرات زمینه‌ای شد تا با تحولات جهان جدید در نیمه‌ی دوم قرن نوزدهم زمزمه‌های عدالت اجتماعی به گوش برسد. زمزمه‌هایی که در قرن بیستم به سخن بلند همه‌ی متفکران علوم اجتماعی بدل شد. در اینجا به آراء اصلی مهم‌ترین متفکران حوزه‌ی عدالت می‌پردازیم:

جان استوارت میل، جرمی بنتام و مندویل؛ پیشقراولان فایده‌گرایی

از نظر فایده‌گرایان، انسانها همواره برآنند تا لذت خویش را به حداکثر و رنج خود را حداقل برسانند. از نظر فردی عدالت به عنوان مهاری برای کنترل لذت‌گرایی و زیاده‌طلبی شخص در برخورد با دیگران اهمیت پیدا می‌کند و از جهت اجتماعی نیز، عدالت به کار اصلاح نظام توزیع خیرات و مضرات اجتماعی می‌آید. (14) در نظر هایک عدالت اجتماعی نتیجه‌ی خطایی آنتروپومورفیک است که جامعه را موجودی صاحب اراده، تصمیم و مسئولیت می‌داند غافل از آنکه جامعه نظم خودجوشی است که دستکاری در آن موجب قربانی شدن بسیاری از ارزشهای دیگر می‌شود. به تعبیر دیگر تزریق عدالت به جامعه بر سر شاخ جامعه نشستن و بریدن بن آن است. فایده‌گرایان با چند مسئله مواجهند. یکی اینکه در دو راهه‌ی وفاداری به اصل سودمندی و لحاظ «دیگری» چه موضعی اتخاذ کنند. دوم اینکه لذت و خوشی را با چه معیاری تعریف کنند. بنتام معتقد بود «هیچ کس به خوبی خود شما نمی‌داند چه چیزی به نفع شماست» (15) و سوم اینکه به تعبیر رالز برای این مکتب اهمیتی ندارد که این مجموعه رضامندی چگونه میان افراد توزیع می‌شود.

دست نامرئی، نظم خودانگیخته

مندویل پزشک انگلیسی معتقد بود رذائل فردی، فضائل جمعی‌اند (16) این سخن عبارتی کلیدی در فهم فلسفه‌ی رفاه و فایده‌گروی است. در نظر برنارد مندویل (1733-1677) حمایت از فضائل سنتی همچون امساک و عفت نقطه‌ی مقابل یکدیگرند و هنر، توسعه و رفاه در صورتی فراهم می‌شود که بر امیال طبیعی انسانها در سطح فردی و اجتماعی مهاری نزنیم. آدام اسمیت نیز گرچه با رویکرد مندویل موافق نبود اما به نوعی سخن او را تکرار کرد: «از سر خیرخواهی قصاب یا نانوا نیست که شام می‌خوریم بلکه به خاطر منفعت خود آنان است» (17) در نظر اسمیت «دست نامرئی» (18) هنگامی که مردم در پی منابع خودخواهانه می‌روند اوضاع را تنظیم می‌کند. به تعبیر دیگر خیر عمومی محصول ناخواسته‌ی تلاش خودخواهانه‌ی افراد است و تنها در این صورت نظم خودانگیخته در جامعه ایجاد می‌شود. عدالت در نظر فایده‌گرایان باید در خدمت جامعه‌ی تجاری باشد و نیازهای اقشار فرودست را باید توسط انواع مختلف نهادهای خیریه جبران کرد و نه از سر عدالت توزیعی!

جان رالز، عدالت به مثابه‌ی انصاف

رالز در پی آن است تا ما را به وضعیت گزینشی ایده‌آل برساند. وضع گزینشی ایده‌آل وضع مفروضی است که در آن می‌توان به اصول کلی عدالت رسید. مشابه این وضع را هنگام حصول اراده‌ی عمومی در فرد می‌توان دید. در اینجا نیز آدمی اراده‌ی خصوصی معطوف به منافع خویش را کنار می‌گذارد و نسبت به منفعت مشخص جاهل می‌شود. افراد وقتی در وضعیت گزینشی ایده‌آل و در پس پرده‌ی جهل قرار می‌گیرند که نسبت به منافع شخصی جاهل باشند ولی از وضع کل بشر و منافع و علایق او اطلاع داشته باشند. تو گویی که در وضعیت گزینشی ایده‌آل همگان حضور دارند. در این جاست که افراد دو اصل را منصفانه برمی‌گزینند.
اصل اول: «هر شخص قرار است از حق یکسانی نسبت به جامع‌ترین آزادیهای اساسی هماهنگ با آزادی مشابه دیگران برخوردار باشد». (19)
با ملاحظه اصل اوّل که صبغه‌ای هنجاری دارد، نابرابریهای موجود لاجرم به ذهن آدمی متصور می‌شود از این‌رو رالز اصل دوم را اینگونه تقریر می‌کند: «نابرابریهای اجتماعی و اقتصادی صرفاً در صورتی عادلانه‌اند که به سود جبرانی برای آن دسته از اعضای جامعه که از کمترین مزایا برخوردارند منجر شود». (20) نظریه‌ی رالز ناظر به یک رویکرد کلی به عنوان شیوه‌ی تصمیم‌گیری عقلانی و نیز دو اصل مشخص است که عدالت توزیعی را توصیه می‌کند و نابرابری را تنها در صورتی می‌پذیرد که به مصلحت همگان باشد و البته از رنج اقشار فرودست بکاهد.

رابرت نازیک، عدالت و استحقاق

نازیک با طرح نظریه‌ی عدالت استحقاقی به مصاف نظریه عدالت توزیعی رالز می‌رود. در نظر نازیک توزیع مرکزی امکانات نباید در کار باشد. یعنی شخص یا گروهی وجود ندارد که حق داشته باشد منابع را ضبط و مهار و تدبیر و اداره کند و یکباره تصمیم بگیرد که چگونه توزیع‌شان کند. آنچه هر شخصی به دست می‌آورد از اشخاص دیگری دریافت می‌کند که یا در ازای چیز دیگر یا بلاعوض به او می‌دهند. در یک جامعه آزاد اشخاص مختلف ضبط و مهار و تدبیر و اداره‌ی منابع مختلف را در اختیار دارند و داراییهای جدید از مبادلات و اعمال اختیاری افراد پدید می‌آیند. نازیک از طرفی معتقدات اوضاع و احوال یا اعمال گذشته‌ی مردم و پدران و مادران‌شان می‌توانند استحقاقها یا شایستگیهای متفاوت نسبت به چیزها ایجاد کند. او این نگرش را جایگزین کردن اصول تاریخی به جای اصول ناظر به اکنون رالز می‌نامد. به بیان خلاصه، برخلاف رالز که نگاه مثبت به مداخله‌ی دولت و نقش آن در تنظیم عدالت دارد نازیک با دولت حداکثری مخالف است و حتی مالیات را نفی می‌کند. روی‌آورد نازیک مبتنی بر دفاع از آزادیهای طبیعی است و معتقدات دیگران نباید در حقوق آدمی مداخله کنند. (21)

فردریش فون هایک: مرده‌ریگی به نام عدالت اجتماعی

در نظر هایک عدالت اجتماعی نتیجه‌ی خطایی آنتروپومورفیک است که جامعه را موجودی صاحب اراده، تصمیم و مسئولیت می‌داند غافل از آنکه جامعه نظم خودجوشی است که دستکاری در آن موجب قربانی شدن بسیاری از ارزشهای دیگر می‌شود. (22) به تعبیر دیگر تزریق عدالت به جامعه بر سر شاخ جامعه نشستن و بریدن بن آن است. هایک البته مخالفتی با دخالت حکومت در امر حمایت از افراد تهیدست ندارد اما معتقد است که چنین کاری حتماً باید در خارج از چارچوب نظم اقتصادی و سازمانی در قالب مؤسسات خیریه انجام گیرد. راه‌حلی که برای گذر از تعارضات اخلاقی و حل مسئله ترکیب پیشنهاد شده است، بنا کردن قضاوتهای اخلاقی بر شهودهای بین الاذهانی است. می‌توان به نظرات کسانی چون مکین تایر اشاره کرد و نیز انتقادات نظرات بالا را برشمرد، اما این مقاله بنا ندارد تا صرفاً بحث فلسفی درباره‌ی عدالت را پی بگیرد. مراد نگارنده آن است که نشان دهد میان تئوریهای نظری و تلقیات اخلاق کاربردی ارتباط وسیعی است و راهنماهای عملی (23) بدون نظر به این مبانی به ناسازگاری و ناسازواری خواهد انجامید.

نگاهی نو به عدالت در تخصیص منابع یا رویکرد مسئله محور

تخصیص منابع عبارت است از تقسیم و توزیع خدمات و امکانات میان گروه‌های هدف. این تعریف گرچه مشخص و واضح است اما بسی بیش از آنکه در بادی امر به نظر می‌آید مسئله می‌آفریند. اولین پرسشی که طرح می‌شود این است که سلامت در فلسفه‌ی پزشکی چه حدود و ثغوری دارد. پرسش دوم آن است که سطوح مختلف تخصیص منابع در مراقبتهای بهداشتی چیست و عدم تفکیک این سطوح چه مشکلاتی را می‌آفریند. پرسش سوم آن است که در صورت محدودیت منابع کدام یک از متقاضیان را باید اولویت داد. پرسش چهارم آنکه دولت تا چه حد مجاز به دخالت در حوزه‌ی خصوصی بهداشت و درمان جهت تأمین عدالت عمومی است. پرسش پنجم آنکه در فرآیند تخصیص منابع چه اصول اخلاقی را باید رعایت کرد تا عدالت را در حوزه‌ی عمومی ایجاد کند. پرسش ششم آنکه تأثیر و تأثر گفتمان سلامت بر سایر گفتمانهای جامعه چیست و چه نقشی در نحوه تخصیص منابع ایفا می‌کند.
آنچه در ادامه می‌آید پاسخ به این پرسشهایی از این دست در پرتو نظریات ارائه شده در باب عدالت است.  

تعریف سلامت در فلسفه‌ی پزشکی

گرچه در فلسفه‌ی پزشکی سلامتی حق اساسی انسان به شمار می‌رود اما مصادیق آن برحسب تلقیات مختلف فرهنگی و اجتماعی متفاوت است. تمایز میان مفاهیم کسالت، بیماری، ناخوشی و سلامت موجب نوعی قراردادگرایی در رویکرد به بیماری شده است. (24) به عنوان مثال اعمال جراحی زیبایی همچون رینوپلاستی تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار نمی‌گیرند. پیش‌فرض این رویکرد آن است که کسانی که بینی نابهنجاری (از نظر ظاهری) دارند در صورت طبیعی بودن سیستم عملکرد فیزیولوژیک آن نیازمند به عمل جراحی نیستند. به رغم طبیعی بودن عملکرد، برخی انسانها از وضع موجود طبیعی ناراضی‌اند و احساس نیاز به تغییر می‌کنند. پدیده‌ای که به طور روزافزونی رو به گسترش است. مارکس بر این باور بود که تمایز میان جهان جدید و قدیم آن است که در جهان قدیم آدمیان در پی تفسیر طبیعت بودند اما در جهان جدید در پی تغییر طبیعت‌اند. این رویکرد تأثیر خود را به تدریج بر مفهوم سلامت و بیماری گذاشته است و این مفاهیم را سیال و نامتعین کرده است.
عدالت در تخصیص منابع باید مبتنی بر تعاریف هنجاری و توصیفی از سلامت و بیماری در جوامع باشد. این تعاریف گاه می‌تواند تشخیص نیازهای واقعی بیماران را از امیال ایشان دچار مشکل کند.

سطوح مختلف تخصیص منابع در مراقبتهای بهداشتی

سه سطح متمایز را در تخصیص منابع برشمرده‌اند:

الف- سطح کلان:

در این سطح، رویکرد استراتژیک لحاظ می‌شود و عدالت بسته به منظری که اتخاذ می‌شود در سطح جامعه پیاده می‌شود. استراتژی برای کاهش فاصله‌ی درآمد میان شاغلان حوزه‌ی سلامت (به طور مثال پزشک و بهیار) در نظر فایده‌گرایان نظم خودانگیخته (25) را از میان می‌برد و امکان نیل به پیشرفتهای فردی را کم می‌کند اما از منظر رالز امری ستودنی است. هایک و نازیک دخالت دولت در تعرفه‌های سلامت را عامل افول نظام سلامت می‌دانند اما رالز آن را به شرطی که به مصلحت عمومی باشد برمی‌تابد. اتخاذ استراتژی مناسب برای ارتباط و تعامل معنادار همه‌ی دست‌اندرکاران حوزه سلامت، اتخاذ استراتژی مناسب در روند بیمه شدن امکانات بهداشتی به طوری که به حداکثر سود برای گروه‌های هدف و یا تنظیم هزینه- میزان فایده (26) منجر شود و نیز اتخاذ استراتژی «حفظ سلامت» به جای «رفع بیماری» از ویژگیهای این سطح است.
یکی از مسائلی که در این مغفول مانده است. اولویت تخصیص عادلانه معرفت (آگاهی رسانی) بر تقسیم و تخصیص منابع فیزیکی است. هایک جدی گرفتن این مهم را راه برون رفت از مشکل دخالت/عدم دخالت دولت در منابع اقتصادی و اجتماعی می‌داند. (27)

ب- سطح میانی:

در سطح میانی، عدالت در تخصیص منابع حوزه‌ی سلامت بین بیمارستانها و واحدهای بهداشتی درمانی مورد توجه قرار می‌گیرد. وضعیت بیمارستانهای دولتی و خصوصی در این میان باید متفاوت باشد. بیمارستانهای دولتی باید با حمایت از دولت فعالیتهای درمانی و پژوهشی خود را متمرکز بر بیماریهایی کنند که 1- رایج است 2- هزینه‌بر است و 3- اهتمام به آنها سلامت عمومی را ارتقاء می‌دهد و از شیوع بیماریها جلوگیری می‌کند.
اما در مورد بیمارستانهای خصوصی سطح نظارت دولت باید غیرمستقیم، انگیزشی و استراتژیک باشد. وظیفه‌ی اخلاقی بیمارستانهای خصوصی ایجاب می‌کند که بخشی از امکانات مالی خود را در جهت ارتقاء دانش سلامت و استفاده از تکنیکهای نوین احیاناً گرانقیمت که در آینده رایج و ارزان می‌شود به کار گیرند تا زمینه‌ی رشد علمی فراهم شود. تبدیل شدن بیمارستانهای خصوصی به بنگاه‌های کسب و کار و استفاده‌ی نابجا از سلامت محوری (28) مردم با رواج رویکردهایی همچون چکاب سلامت (که در بسیاری موارد ضروری به نظر نمی‌رسد) موجب اخلال در سلامت عدالت محور و رواج رویکرد بازاریابانه خواهد بود.

ج- سطح خرد:

در سطح خرد، تخصیص منابع در حد یک بیمار صورت می‌گیرد. در اینجا مسئله معیار (29) پررنگ‌تر است چرا که در بسیاری از موارد دچار تعارض منافع میان بیماران مختلف و حتی در مورد یک بیمار خاص می‌شویم. رویکردهای ذوقی و دلبخواهانه در این میانه آفتی است که تداعی بی‌عدالتی می‌کند. آنچه در پی می‌آید راهکارهایی است که برای حل خلاقانه‌ی این تعارض ارائه می‌شود.

تحویلی‌نگری، افتی در تخصیص منابع

تحویلی‌نگری یا تقلیل انگاری (30) یکی از آفاتی است که گاه در حوزه‌ی سلامت رخ می‌دهد. فروکاستن نگاه استراتژیک و جامع‌نگرانه به نگاهی که صرفاً تخصیص منابع را در سطح خرد (تعارضات مربوط به اولویت‌بندی منابع برای بیمار) آفتی است که مانع تحقق عدالت در تخصیص منابع می‌شود. تحلیل گفتمانی، فراتر رفتن از پارادایم پزشکی (31) و لحاظ آنچه در سطح کلان موجب آگاهی و معرفت آدمیان و ارتقاء حساسیت و توجه بهداشتی (32) می‌شود بر سایر سطوح حوزه‌ی سلامت اولویت استراتژیک دارد.
تحویلی‌نگری در سطح خرد نیز می‌تواند رخ دهد. فروکاستن گروه هدف به بیمارانی که در اوضاع و احوال مرزی (دچار بیماری‌ای سخت و در وضعیت بحرانی‌اند) قرار دارند منجر به عدم سیاستگذاری منسجم برای سایر بیماران (همچون مبتلایان به بیماریهای دهان و دندان) می‌شود و عدالت محوری را صرفاً به حوزه‌ی اورژانس (آن هم نه همه‌ی موارد) تقلیل می‌دهد.

مسئله معیار (33)

تعارضاتی که مسئله اولویت‌بندی منابع ایجاد می‌کند ناشی از قرار گرفتن در موقعیتهایی است که بیمار از نظر سن، جنس، مذهب، سطح تحصیلات، موقعیت خانوادگی، فرهنگی، اجتماعی و نیز مواردی همچون ناتوانی و بدحالی از دید پزشک در وضعیت متمایزی از دیگران قرار دارد و در این جا ما با مسئله معیار مواجهیم. معیار ما برای اولویت دادن افراد در این موقعیتها چیست؟ معیار ما برای جایگزین کردن نسبت منفعت بیشتر/تعداد کمتر به جای منفعت کمتر/تعداد بیشتر چیست؟
معیار ما برای زمانی که معیاری برای اولویت‌بندی پیدا نمی‌کنیم چیست؟ همه‌ی این پرسشها طرح و بحث درباره‌ی راه‌های روشن برون رفت را ضروری می‌نماید.

مسئله ترکیب (34)

اصول چهارگانه‌ی اخلاق پزشکی در نظر Beauchamp و Childress یعنی (عدالت، عدم اضرار، استقلال و احسان) برگرفته از اصول اخلاقی دیویدراس است. با این تفاوت که راس برای حل مسئله تعارضات اخلاقی وظایف را به دو دسته در نگاه نخستین (35) و در مقام عمل (36) تقسیم می‌کند. (37) اگر وظیفه در نگاه نخست با هیچ وظیفه‌ای تعارض پیدا نکند باید همان وظیفه انجام شود و اگر متعارض بود باید آن وظیفه‌ای مهم‌تر و سنگین‌تر است برگزیده و وظیفه‌ی دیگر وانهاده شود. چنین شیوه‌ای را می‌توان درخصوص اصول اخلاق پزشکی نیز پی گرفت.
راه‌حلی که برای گذر از تعارضات اخلاقی و حل مسئله ترکیب پیشنهاد شده است، بنا کردن قضاوتهای اخلاقی بر شهودهای بین الاذهانی (38) است. مدیران استراتژیک در بیمارستانها، مؤسسات و سطوح کلان به تعبیر والز فارغ دلانه (در پس پرده‌ی جهل) و با احتراز از سهم خواری (39) به این مهم بپردازند می‌توانند با پدید آوردن حوزه‌ی عمومی انتقادی به تعبیر هابرماس به قضاوت بهتر و باز هم بهتر برسند. (40)

دو رویکرد به تخصیص منابع با نظر بر حوزه‌ی عمومی

دو تلقی از تخصیص منابع می‌توان داشت تلقی اول منابع و امکانات بهداشتی را همچون کالا و فرآورده فرض می‌کند و تلقی دوم امکانات پزشکی را همچون فرآیندی مستمر می‌انگارد. نگارنده بر این باور است که می‌توان با تمیز کردن این دو رویکرد از ابزارانگاری (41) در حوزه‌ی سلامت کاست و به روی‌آورد عدالت محور نزدیک شد.

1- رویکرد فرآورده‌ای (42)

در این رویکرد امکانات پزشکی کالا تلقی می‌شود و شأنی هم‌طراز با سایر کالاهای موجود در بازار می‌یابد. آنچه در آغاز سخن درباره‌ی نظریات مختلف در باب عدالت آمد، تفکیک ضمنی میان عدالت در بازار و عدالت در حوزه‌ی سلامت را لحاظ می‌کرد. این رویکرد در نهایت به تلقی ابزارانگارانه از گروه‌های هدف یعنی بیماران خواهد انجامید. این تلقی تخصیص و تقسیم منابع سلامت را همان بازاریابی آن می‌داند.

2- رویکرد فرآیندی (43)

ویلیام لاندمن (44) الگوی RAFT را برای رویکرد فرآیند پیشنهاد می‌کند:
مسئولیت‌پذیری (45)
پاسخ‌گویی (46)
انصاف (47)
شفافیت و گشودگی (48)
در این رویکرد تخصیص منابع فرآیندی است در سطح خرد و میانی پیش از نیاز بیمار شروع می‌شود و تا پس از رفع نیاز همچنان ادامه می‌یابد. در سطح کلان نیز استراتژیها مبتنی بر اصول فوق می‌شود تا گفتمان عدالت محور را در حوزه‌ی سلامت پایدار کند و موجب قوام و دوام آن شود.

سخن پایانی و نتیجه

دو منشأ اصلی برای نابرابریهای عمومی می‌توان یافت، یکم اختلاف در طبقات اجتماعی- اقتصادی که مردم در آن متولد می‌شوند و دوم اختلاف در استعدادها یا قابلیتهای طبیعی مردم برای انجام وظایفی که جامعه نیاز زیادی به آنها دارد.
راه‌حلهایی برای رفع بی‌عدالتی ارائه شده است یکی اقتصاد متمرکز (49) که در آن افراد از امکانات پول یکسان بهره‌مند می‌شوند. بسیاری معتقدند این امر به قیمت سلب کارایی، پیشرفت و آزادی تمام خواهد شد.
راه‌حل دیگر آن است که به امید نظم خودانگیخته و دست نامرئی باشیم که از دل بازار رقابتی روزگار را به سامان آورد و بی‌عدالتی‌ها را بدون دخالت حداکثری بلکه با سازوکارهایی همچون خیریه ترمیم کنیم. راه‌حلهای میانه‌ای هم هست که روند نابرابریها را به سمتی هدایت کنیم بیشترین سود را برای اقشار فرودست به بار آورد. در این میانه بر سر دخالت حداکثر یا حداقلی دولت مناقشه است. برخی اخذ مالیات تعدیلی (50) را برای تأمین حقوق شهروندان فقیرتر تنها راه‌حل ممکن می‌دانند. (51) عدالت در تخصیص منابع از این‌رو حتماً باید مبتنی بر نظریه‌ای مشخص در باب عدالت باشد. نکته‌ی مهمی که در اینجا مطرح می‌شود اهمیت نگاه استراتژیک در سطح کلان به تخصیص منابع و پرهیز از تحویلی‌نگری است.
تحویلی‌نگری به معنای آن است که سیاستگذاری، صرفاً معطوف به بیمار و (آنهم بیمار در اوضاع و احوال مرزی) شود و تحلیل گفتمانی و رویکرد جامع‌نگر فراموش شود. عدالت در تقسیم معرفت از جنبه‌های مغفول مانده در تقلیل‌انگاری است. جایگزینی رویکرد فرآیندی به تخصیص منابع به جای نگاه فرآورده‌ای نیز مسئله درخور توجه است. این مهم عدالت را در حوزه‌ی عمومی بنیان می‌نهد و موجب قوام و دوام سلامت عدالت‌محور خواهد شد. مسئله معیار و مسئله ترکیب نیز در این مقاله با مدد گرفتن از تفکیک دیوید راس میان مسائل در نگاه نخستین و در مقام عمل بحث می‌شود. شهودگرایی معتدل و اتخاذ روی‌آورد میان ذهنی همچون کمیته‌های اخلاق (که برآمده از حوزه‌ی عمومی برساخته‌ی تفکر انتقادی‌اند) برای تعیین اولویتهای ضروری می‌نمایند.

نمایش پی نوشت ها:
1- مرتضی مطهری، مبانی اقتصاد اسلامی، چاپ اول، (تهران، انتشارات حکمت، 1409ق)، ص14.
2- همان.
3- Context of discovery
4- Context of jusfification
5- Descriptive Ethics
6- Normative Ethics
7- Inconsistency
8- Philosophy of action
9- افلاطون، جمهور، ترجمه فواد روحانی، چاپ چهارم، (بنگاه ترجمه و نشر کتاب، 1360)، ص38.
10- مولانا جلال الدین بلخی، مثنوی معنوی، تصحیح نیکلسون، دفتر ششم، بیت شماره 2560.
11- دی، جی اوکانر، ارسطو، ترجمه خشایار دیهیمی، ج1، (تهران، نشر کوچک، 1377)، ص26.
12- همان.
13- ر.ک: مارتا نوسباوم، ارسطو، ترجمه عزت الله فولادوند، ج2، (تهران، طرح نو، 1380)
14- جان استوارت میل، فایده‌گرایی، ترجمه مرتضی مردیها، (تهران، نشر نی، 1388)، ج1، ص10.
15- آنتونی آربلاستر، ظهور و سقوط لیبرالیسم غرب، ترجمه عباس مخبر، (نشر مرکز، 1377)، ص43.
16- Mandeville, Bernard, The Fable of The Bees, Oxford University press, 1970, p.83
17- محمدعلی کاتوزیان، آدام اسمیت و ثروت ملل، (تهران، کتاب‌های جیبی)، چاپ دوم، ص33.
18- همان، ص51.
19- Rawls, John, A Theory of Justice, Oxford university Press, 1971, p.150-156
20- Ibid
21- رابرت نازیک، ترجمه مصطفی ملکیان، «عدالت و استحقاق»، مجله نقد و نظر، بهار و تابستان 1376، سال سوم، شماره دوم و سوم، ص108-94.
22- موسی غنی‌نژاد، درباره‌ی هایک، (تهران، نشر نگاه معاصر، 1381)، ج1، ص117.
23- Guideline
24- Evans Martin,... Philosophy of Medicine, Radcliff Medical Press, 2004, p.15
25- برای مطالعه درخصوص مفاهیم همبسته همچون دست نامرئی، نظم خودانگیخته و ... ر.ک: نورمن بری، نظم خودانگیخته، ترجمه خشایار دیهیمی، (تهران، نشر نی، 1387).
26- Cost-effectiveness
27- موسی غنی‌نژاد، ص117.
28- Health Orientation
29- Problem of criteria
30- Reductionism
31- کیارش آرامش، «بحثی پیرامون اصل عدالت در اخلاق پزشکی، فصلنامه‌ی اخلاق در علوم و فناوری، سال دوم، شماره‌های 3و4، 1386.
32-Health Orientation
33- Problem of criteria
34- Problem of combination
35- Prima Fascia duties
36- Actual duty
37- Ross, David, The Basis of Objective Judgment in Ethics, International Journal of Ethics, 37: p.113-127
38- Intersubjectivity
39- Fee Splitting
40- ر.ک: رابرت هولاب، یورگن هابرماس، نقد در حوزه‌ی عمومی، ترجمه حسین بشیریه، (تهران، نشر نی، چاپ دوم، 1386)
41- Instrumentalism
42- Productive
43- Processive
44- Landman, William, A, Ethics-Equitable Resource Allocation, PPT, Aug 2003
45- Responsibility
46- Accountability
47- Fair
48- Transparency
49- Centrally directed economy
50- Redistributive
51- Nagel, Thomas, What Does It All Mean? New York, ,Oxford University Press, 1987, p.55

نمایش منبع ها:
آرامش، کیارش، «بحثی پیرامون اصل عدالت در اخلاق پزشکی، فصلنامه‌ی اخلاق در علوم و فناوری، سال دوم، شماره‌های 3و4، 1386.
آنتونی آربلاستر، ظهور و سقوط لیبرالیسم غرب، ترجمه عباس مخبر، نشر مرکز، 1377.
استوارت میل، جان، فایده‌گرایی، ترجمه مرتضی مردیها، ج1، تهران، نشر نی، 1388.
افلاطون، جمهور، ترجمه فؤاد روحانی، چاپ چهارم، بنگاه ترجمه و نشر کتاب، 1360.
اوکانر، دی، جی، ارسطو، ترجمه خشایار دیهیمی، ج1، تهران، نشر کوچک، 1377.
بری، نورمن، نظم خودانگیخته، ترجمه خشایار دیهیمی، نشر نی، 1387.
غنی نژاد، موسی، درباره‌ی هایک، ج1، تهران، نشر نگاه معاصر، 1381.
کاتوزیان، محمدعلی، آدام اسمیت و ثروت ملل، تهران، کتاب‌های جیبی، چاپ دوم.
مطهری، مرتضی، مبانی اقتصاد اسلامی، چاپ اول، تهران، انتشارات حکمت، 1409ق، مولانا جلال الدین بلخی، مثنوی معنوی، تصحیح نیکلسون.
نازیک، رابرت، ترجمه مصطفی ملکیان، عدالت و استحقاق، مجله نقد و نظر، بهار و تابستان 1376، سال سوم، شماره دوم و سوم.
نوسباوم، مارتا، ارسطو، ترجمه عزت الله فولادوند، ج2، تهران، طرح نو، 1380.
هولاب- رابرت، یورگن هابرماس، نقد در حوزه‌ی عمومی، ترجمه حسین بشیریه، نشر نی، چاپ دوم، 1386.
Evans Martin..., Philosophy of Medicine, Radcliff Medical Press, 2004
Landman, William, A, Ethics-Equitable Resource Allocation, PPT, Aug 2003
Mandeville, Bernard, The Fable of The Bees, Oxford University press, 1970
Nagel, Thomas, What Does It All Mean?, New York, Oxford University Press, 1987
Rawls, John, A Theory of Justice, Oxford university Press, 1971
Ross, David, The Basis of Objective Judgment in Ethics, International Journal of Ethics, 37

منبع مقاله :
فرامرز قراملکی، احد، (1389) اخلاق کاربردی در ایران و اسلام، تهران: پژوهشکده مطالعات فرهنگی و اجتماعی، چاپ اول